Medicare thường được biết đến như chương trình bảo hiểm y tế dành cho người từ 65 tuổi trở lên. Tuy nhiên, trên thực tế, Medicare không chỉ đơn giản là đến tuổi 65 rồi chọn một chương trình bảo hiểm.
Những quyết định liên quan đến Medicare có thể ảnh hưởng đến dòng tiền khi nghỉ hưu, thuế, Roth conversion, Social Security, chiến lược rút tiền từ tài khoản đầu tư và thời điểm nghỉ việc. Vì vậy, Medicare nên được xem là một phần của kế hoạch nghỉ hưu tổng thể thay vì một quyết định tách biệt.
Khi tìm hiểu Medicare, người tham gia sẽ thường gặp những thuật ngữ như Medicare Part A, Part B, Part C, Part D, Original Medicare, Medicare Advantage, Medigap và Medicare Supplement. Mỗi phần có vai trò, cách hoạt động, chi phí và giới hạn khác nhau.
Medicare là gì?
Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của chính phủ liên bang Hoa Kỳ, chủ yếu dành cho người từ 65 tuổi trở lên.
Một số người dưới 65 tuổi cũng có thể đủ điều kiện nếu đã nhận quyền lợi khuyết tật trong một khoảng thời gian nhất định hoặc có một số tình trạng sức khỏe đặc biệt.
Medicare đôi khi bị nhầm với Medicaid, nhưng đây là hai chương trình khác nhau. Medicare chủ yếu dựa trên tuổi tác, tình trạng khuyết tật hoặc một số điều kiện sức khỏe nhất định. Medicaid lại phụ thuộc nhiều hơn vào thu nhập và điều kiện tài chính, đồng thời được chính phủ liên bang và tiểu bang cùng quản lý.
Một người có thể chỉ có Medicare, chỉ có Medicaid hoặc đủ điều kiện cho cả hai chương trình.
Medicare cũng không hoàn toàn miễn phí. Khi tham gia, người sử dụng có thể gặp những loại chi phí như premium, deductible, copayment và coinsurance.
Premium là phí bảo hiểm hàng tháng. Deductible là khoản người tham gia phải tự trả trước khi bảo hiểm bắt đầu chi trả theo quy định. Copayment là một khoản tiền cố định phải trả khi sử dụng dịch vụ. Coinsurance là phần trăm chi phí mà người tham gia phải cùng chia sẻ với bảo hiểm.
Medicare được tài trợ như thế nào?
Một phần lớn Medicare được tài trợ thông qua Medicare payroll tax thu từ tiền lương và thu nhập tự kinh doanh.
Nếu làm việc theo W-2, người lao động và employer cùng đóng thuế Medicare. Nếu tự kinh doanh hoặc nhận thu nhập 1099, người lao động thường phải chịu cả hai phần tương đương.
Nguồn thu này chủ yếu tài trợ cho Medicare Part A.
Đây cũng là lý do đa số người đã làm việc và đóng Medicare tax đủ lâu có thể nhận Part A mà không phải trả premium hàng tháng. Thông thường, cần khoảng 40 work credits, tương đương khoảng 10 năm làm việc.
Trong một số trường hợp, nếu bản thân không có đủ work credits, người tham gia có thể đủ điều kiện dựa trên work record của vợ hoặc chồng.
Medicare Part B và Part D được tài trợ chủ yếu từ ngân sách chung của chính phủ liên bang kết hợp với premium của người tham gia.
Người có thu nhập cao hơn cũng có thể phải trả thêm Income Related Monthly Adjustment Amount, hay IRMAA, đối với Part B và Part D.
Medicare Part A là gì?
Medicare Part A thường được gọi là Hospital Insurance, tức bảo hiểm bệnh viện.
Part A chủ yếu hỗ trợ chi phí cho điều trị nội trú, nghĩa là người bệnh được chính thức nhận vào bệnh viện để điều trị.
Quyền lợi có thể bao gồm thời gian nằm viện, một số dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, hospice, một số dịch vụ chăm sóc tại nhà và phục hồi chức năng nội trú khi đáp ứng điều kiện.
Đa số người tham gia không phải trả premium hàng tháng cho Part A nếu bản thân hoặc vợ chồng có đủ work credits.
Tuy nhiên, Part A không hoàn toàn miễn phí. Người tham gia vẫn có thể phải trả deductible và coinsurance khi sử dụng dịch vụ.
Ngoài ra, ở lại bệnh viện qua đêm không nhất thiết có nghĩa người bệnh đã được xem là inpatient. Nếu bệnh nhân chỉ ở dưới observation status, một số dịch vụ có thể được xử lý dưới Part B thay vì Part A.
Medicare Part B là gì?
Medicare Part B thường được gọi là Medical Insurance và chủ yếu hỗ trợ chi phí cho dịch vụ bác sĩ và các dịch vụ ngoại trú.
Các quyền lợi có thể bao gồm khám bác sĩ, chuyên khoa, phẫu thuật ngoại trú, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật lý trị liệu, một số dịch vụ phòng ngừa, xe cứu thương khi đáp ứng điều kiện và một số thiết bị y tế.
Khác với Part A, phần lớn người tham gia phải trả premium hàng tháng cho Part B.
Mức premium có thể cao hơn nếu thu nhập vượt một số ngưỡng nhất định vì IRMAA. Để xác định IRMAA, chính phủ thường sử dụng Modified Adjusted Gross Income, hay MAGI, từ hồ sơ thuế của hai năm trước.
Nếu thu nhập hiện tại đã giảm đáng kể do nghỉ hưu hoặc một số life-changing event đủ điều kiện, người tham gia có thể yêu cầu Social Security xem xét điều chỉnh IRMAA.
Với Original Medicare, sau khi đã đáp ứng deductible của Part B, Medicare thường thanh toán khoảng 80% Medicare-approved amount cho nhiều dịch vụ. Người tham gia chịu khoảng 20% còn lại.
Điểm đáng chú ý là Original Medicare không có giới hạn tối đa hàng năm cho phần chi phí tự trả của Part A và Part B. Vì vậy, nếu sử dụng nhiều dịch vụ y tế, phần chi phí còn lại có thể trở nên đáng kể.
Original Medicare là gì?
Original Medicare, hay Medicare truyền thống, là sự kết hợp giữa Medicare Part A và Part B.
Với Original Medicare, chính phủ liên bang trực tiếp quản lý quyền lợi. Người tham gia thường có thể sử dụng bác sĩ hoặc bệnh viện tại Hoa Kỳ có chấp nhận Medicare.
Điều này tạo ra phạm vi sử dụng rộng và có thể hữu ích với những người thường xuyên đi lại hoặc sinh sống ở nhiều tiểu bang khác nhau.
Tuy nhiên, Original Medicare cũng có những giới hạn. Chương trình này không bao gồm thuốc kê đơn ngoại trú thông thường, không thanh toán toàn bộ deductible và coinsurance, đồng thời không có annual out-of-pocket maximum cho tổng chi phí Part A và Part B.
Vì vậy, nhiều người sử dụng Original Medicare sẽ cân nhắc mua thêm Part D cho thuốc kê đơn và Medigap để hỗ trợ một phần chi phí mà Original Medicare không chi trả hết.
Medicare Part D là gì?
Medicare Part D là bảo hiểm dành cho thuốc kê đơn và được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận.
Nếu sử dụng Original Medicare, người tham gia có thể mua riêng một chương trình Part D. Nếu sử dụng Medicare Advantage, nhiều chương trình đã bao gồm Part D.
Mỗi chương trình Part D có thể có formulary, premium, deductible, pharmacy network và cost sharing khác nhau.
Thuốc cũng thường được chia thành nhiều tiers khác nhau, và mỗi tier có thể có copayment hoặc coinsurance riêng.
Vì vậy, không nên lựa chọn Part D chỉ dựa trên premium hàng tháng thấp nhất. Một plan có premium thấp nhưng không chi trả tốt cho những loại thuốc đang sử dụng có thể khiến tổng chi phí cả năm cao hơn.
Khi so sánh Part D, nên xem xét tên thuốc, liều lượng, tần suất sử dụng, nhà thuốc muốn sử dụng và tổng annual cost ước tính.
Part D là quyền lợi không bắt buộc. Tuy nhiên, nếu trì hoãn đăng ký mà không có creditable prescription drug coverage, người tham gia có thể phải chịu late enrollment penalty sau này.
Medicare Part C và Medicare Advantage là gì?
Medicare Part C là một tên gọi khác của Medicare Advantage.
Medicare Advantage không phải là một quyền lợi riêng biệt giống Part A, Part B hoặc Part D. Đây là một cách khác để nhận quyền lợi Medicare thông qua một công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt.
Để tham gia Medicare Advantage, người tham gia phải có Part A và Part B và vẫn phải tiếp tục trả premium của Part B.
Medicare Advantage plan sau đó sẽ quản lý quyền lợi Part A và Part B. Phần lớn các chương trình cũng bao gồm Part D.
Một số plan còn có thể cung cấp thêm quyền lợi như dental, vision, hearing, gym membership hoặc transportation.
Một điểm khác với Original Medicare là Medicare Advantage có annual out-of-pocket maximum cho các dịch vụ Part A và Part B được chương trình chấp thuận.
Đổi lại, Medicare Advantage thường sử dụng network và có thể yêu cầu prior authorization đối với một số dịch vụ hoặc phương pháp điều trị.
Hai loại phổ biến là HMO và PPO. HMO thường yêu cầu sử dụng bác sĩ trong network và có thể yêu cầu referral để gặp specialist. PPO thường linh hoạt hơn và có thể cho phép sử dụng ngoài network, nhưng chi phí thường cao hơn.
Medigap hay Medicare Supplement là gì?
Medigap và Medicare Supplement là hai tên gọi khác nhau của cùng một loại bảo hiểm tư nhân được thiết kế để hoạt động cùng Original Medicare.
Original Medicare có thể để lại những “gap” về chi phí, chẳng hạn như deductible, copayment và coinsurance. Medigap được thiết kế để hỗ trợ một phần những chi phí đó.
Original Medicare vẫn là bảo hiểm chính. Medigap hỗ trợ thanh toán phần trách nhiệm còn lại theo quyền lợi của plan.
Medigap không thay thế Medicare và không hoạt động giống Medicare Advantage.
Để mua Medigap, người tham gia thường cần có Part A và Part B. Medigap cũng không bao gồm Part D, nên người sử dụng thường cần mua riêng một chương trình thuốc kê đơn.
Các chương trình Medigap được đặt tên bằng chữ cái như Plan G hoặc Plan N. Quyền lợi cơ bản của từng loại plan được tiêu chuẩn hóa.
Điều đó có nghĩa nếu hai công ty cùng cung cấp Plan G, quyền lợi cơ bản của hai Plan G về nguyên tắc là giống nhau. Sự khác biệt thường nằm ở premium, cách định giá, lịch sử tăng phí và dịch vụ khách hàng.
Medicare Advantage hay Medigap?
Không có một lựa chọn duy nhất phù hợp cho tất cả mọi người.
Medicare Advantage thường có premium bổ sung thấp hơn. Một số plan thậm chí có $0 plan premium ngoài premium Part B.
Tuy nhiên, khi sử dụng dịch vụ, người tham gia có thể phải trả copayment hoặc coinsurance cho đến khi đạt annual out-of-pocket maximum.
Medigap thường có premium hàng tháng cao hơn nhưng giúp giảm phần chi phí tự trả khi sử dụng dịch vụ.
Vì vậy, không nên chỉ hỏi plan nào có premium thấp hơn. Cần xem xét tổng chi phí, network, prior authorization, mức độ linh hoạt và khả năng sử dụng dịch vụ trong tương lai.
Một điểm quan trọng khác là không nên mặc định rằng có thể chọn Medicare Advantage khi còn khỏe rồi chuyển sang Medigap bất cứ lúc nào khi sức khỏe thay đổi.
Medigap có một Open Enrollment Period kéo dài sáu tháng, bắt đầu từ tháng đầu tiên người tham gia vừa từ 65 tuổi trở lên vừa có Part B.
Trong giai đoạn này, công ty bảo hiểm thường không thể từ chối hồ sơ hoặc tính premium cao hơn chỉ vì tình trạng sức khỏe.
Sau giai đoạn đó, tùy tiểu bang và hoàn cảnh, việc mua Medigap có thể yêu cầu medical underwriting. Nếu không có guaranteed-issue right, công ty bảo hiểm có thể từ chối hồ sơ.
Vì vậy, lựa chọn ban đầu nên tính đến cả nhu cầu hiện tại và mức độ linh hoạt mong muốn trong tương lai.
Khi nào có thể đăng ký Medicare?
Đối với phần lớn mọi người, thời điểm đầu tiên có thể đăng ký Medicare là Initial Enrollment Period.
Giai đoạn này kéo dài bảy tháng: ba tháng trước tháng bước sang tuổi 65, tháng sinh nhật 65 tuổi và ba tháng sau đó.
Ví dụ, nếu sinh nhật tuổi 65 vào tháng 8, Initial Enrollment Period thường bắt đầu ngày 1 tháng 5 và kết thúc ngày 30 tháng 11.
Một số người đã nhận Social Security trước tuổi 65 có thể được tự động đăng ký Part A và Part B. Nếu chưa nhận Social Security, thường phải chủ động đăng ký thông qua Social Security Administration.
Đăng ký Medicare và bắt đầu nhận Social Security retirement benefits là hai quyết định riêng biệt. Một người có thể bắt đầu Medicare ở tuổi 65 nhưng vẫn trì hoãn Social Security.
Qua tuổi 65 mà chưa đăng ký Medicare thì sao?
Nếu bản thân hoặc vợ chồng vẫn đang làm việc và đang có bảo hiểm đủ điều kiện từ công việc hiện tại, người tham gia có thể đủ điều kiện trì hoãn Part B mà không bị phạt.
Khi employment hoặc coverage đó kết thúc, thường có Special Enrollment Period kéo dài tám tháng để đăng ký Part B.
Nếu đã bỏ lỡ Initial Enrollment Period và không có qualifying current employment coverage, người tham gia có thể phải chờ General Enrollment Period từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3.
Người đăng ký Part B trễ cũng có thể phải chịu late enrollment penalty. Mức phạt thường tăng thêm 10% standard Part B premium cho mỗi 12 tháng đầy đủ mà người đó đủ điều kiện nhưng không đăng ký.
Khoản phạt này thường không phải là khoản trả một lần mà được cộng vào premium Part B hàng tháng trong suốt thời gian người đó có Part B.
Part D cũng có penalty riêng. Nếu không có Part D hoặc creditable prescription drug coverage trong 63 ngày liên tục trở lên sau khi đủ điều kiện, người tham gia có thể phải chịu Part D late enrollment penalty.
Medicare trong kế hoạch nghỉ hưu
Medicare không nên được xem như một quyết định riêng biệt.
Chi phí Medicare có thể ảnh hưởng đến dòng tiền. Thu nhập có thể ảnh hưởng đến IRMAA. Roth conversion có thể làm tăng MAGI. Thời điểm nghỉ việc ảnh hưởng đến việc chuyển từ employer coverage sang Medicare. Social Security lại ảnh hưởng đến nguồn thu nhập và chiến lược rút tiền từ tài sản.
Khi những yếu tố này được đặt chung trong một kế hoạch tài chính, có thể so sánh nhiều kịch bản khác nhau: nghỉ hưu sớm hay muộn, chọn Medicare Advantage hay Medigap, thực hiện Roth conversion ở mức nào, hoặc dòng tiền sẽ thay đổi thế nào nếu chi phí y tế tăng lên.
Điều quan trọng không phải chỉ là tìm chương trình có premium thấp nhất, mà là xem xét tổng chi phí, quyền lợi, giới hạn và sự đánh đổi của từng lựa chọn.
Kết luận
Medicare là một hệ thống gồm nhiều phần khác nhau. Part A chủ yếu liên quan đến bệnh viện, Part B liên quan đến bác sĩ và dịch vụ ngoại trú, Part D dành cho thuốc kê đơn, còn Medicare Advantage là một cách khác để nhận quyền lợi Medicare thông qua công ty bảo hiểm tư nhân.
Medigap hoạt động cùng Original Medicare để hỗ trợ một phần những khoảng trống chi phí mà Medicare truyền thống để lại.
Không có một lựa chọn duy nhất phù hợp cho tất cả mọi người. Việc lựa chọn nên dựa trên chi phí, tình trạng sức khỏe, thuốc đang sử dụng, bác sĩ, network, nhu cầu đi lại, mức độ linh hoạt mong muốn và kế hoạch tài chính dài hạn.
Medicare vì vậy nên được xem như một phần của kế hoạch nghỉ hưu tổng thể, cùng với dòng tiền, đầu tư, thuế, Social Security và chiến lược sử dụng tài sản.
Nội dung này nhằm mục đích giáo dục và cung cấp thông tin tổng quát. Nội dung không cung cấp lời khuyên Medicare, bảo hiểm, y tế, thuế, pháp lý hoặc tài chính cho một trường hợp cụ thể.